1、理想与现实差距较远

2、院领导以及医务管理人员对评级越来越重视，但缺乏系统性信息化思维

3、信息化保障投入：顶层规划，资金、专业人才、协调机制

4、投入较多，应用效果不理性，但负面效果很明显(碎片化，复期粘贴)

5、建设阶段的阵痛，升级换代阶段的割裂

6、市场产品功能与服务的跟进

7、信息部门自身定位不明确

去年年底在医政司带领下，我去参加了医疗质量督导检查，作为信息化的专家去跟各个领域的专家在一起，包括护理药室院感质量在一块，一起去看。看完之后我有很深刻的感触，因为在那个专家团队里，我就是信息科主任。所有临床专家提出来的问题，最后都会落到信息系统怎么做。都会问我苏主任，这家医院已经 5 级了，为什么还拿不到数据。这家医院 4 级，但是整体的应用的感觉还挺好，该找的都能找得到，为什么有的 5 级的医院，反而感觉不如用的 4 级的医院。

很多的问题，比如说我们的信息化投入保障，比如我们的投入多效果不明显，比如我们现在有一些复性（共性）的问题，一些复制粘贴碎片化的医疗文档，碎片化的医疗文档，是这次督导检查当中几乎所有专家都统一的一个感觉。原来我的医生看医疗记录的时候说，打开我的大病历本，按照顺序医政的病历书写规定，要求按照顺序，所有的医疗记录都能够翻的到。可是上了系统之后呢？这一块那一块，我想看一个完整的患者的医疗记录反而找不到，反而很碎片，因为系统的建设是孤岛式的。集成即使做了集成的易用性展示效果也不好，所以整体的感觉还是很碎片。

另外就是我们的市场产品功能和服务的跟进，我们现在医院的要求需求很多，是不是我们的产品，我们的供应商服务商能够马上的跟上，这个也是一个很重要的问题。我们通过做研究发现，全国 97.9%的医院，是需要采入外采系统的。只有大概 2%左右的医院有自研发能力。但我说的自研发能力，不是全院所有系统开发，而是说如果能开发有一个系统就算是有自研能力的情况下，全国的医院也大概只有 2%才有这样的能力，所以其实我们非常的依赖市场的产品。

另外就是信息部门自身的定位问题，我到很多的大三甲医院，这次督导检查这个 10 天走了 30 家医院，平均一天检查三家。就是这样的一个速度，我见到了很多三级医院信息科主任，还在穿着工服，为什么呢？因为觉得自己干活方便。我就问我说，作为一家三级医院信息科负责人，你觉得这种工作你是应该干什么工作的，是不是上天入地，修空调的工作都要你去负责，那我们信息科自己给自己定位，在什么地方？我们是管理层。

2005 一 2008“质量管理年”

2009 一 2012“医疗质量万里行“

2011 一 2013“三好一满意“2016 一 2017《关于做好 

2016-2017 年度提升医疗质量相关工作的通知》

2021《关于印发 2021 年国家医疗质量安全改进目标的通知》

2022《2022 年国家医疗质量安全改进目标》

2023 一 2025《全面提升医疗质量行动计划》

卫健委推进医疗质量的进程从来没有停止过，从质量管理员质量管理性三好一满意等等，一直到今天，全面提升医疗质量行动计划，我不知道大家读没读，我是认认真真的学习了好多遍，也是我们新标准，产生的一个重要的参考。

1、三级查房制 一一 三级查房记录

2、会诊制 一一 记录与闭环

3、分级护理制 一一 护理分级分组的控制与访问日志

4、死亡、疑难病例讨论制 一一 记录归档

5、危急值报告（之）制 一一 双审双签，报告处置闭环

6、手术分级管理制 一一 分级控制，客观授权

7、抗生素分级制 一一 皮试

8、临床用血制 一一 用血管理

十八项核心制度，比如说我举个例子一直说信息化要提升医疗质量，对于医疗质量 18 项核心制度，我这里只举了9 项，其中的一半我们真的支撑到位了吗？

比如三级查房治理，三级查房制度现在很要命的一点是，由于电脑的复制粘贴功能，导致三级查房记录全部雷同，类似，而三级查房记录是要培养年轻医生的，对吧，那我低级的医生和高级别的医生，他们俩写病历他们俩的医疗思路肯定是不同的，那写出来的病历，内容也应该是有所差别，怎么能治三份病例都一样，达不到三级查房的效果。

会诊，还有我们的分级护理，我们分级护理的分级分控制，访问日志有没有记住清楚，后台的复查。

值班的交接班也非常重要，可能原来我们都忽视，你像我们交接班的时候，体现的一点，就是我们的身份确认的问题，我们的电子签名值班，交接班的时候，你怎么来确认医生身份，然后确认到位。记录是不是能够无缝的衔接起来？我见过很有一些医院，单独上交接班系统，跟临床系统完全脱节，就是一个 Pad，为了展示出交接班时候的那一点点数据，做的很花哨。但你说真的跟临床系统有推荐没有，那这样的系统是我们所推崇的吗？不是。

还有像我们死亡和疑难病例讨论，这种多签名多人员，多病区人员共同参加之后形成的智慧的结晶要有记录。过程记录不一定进入大病历，但结论性的记录一定，这也是医政的要求。

危急值我不说了，危急值大家做了很多年，现在效果确实比以前好，但是危急值要实现双审双签，是不是双审就是一个人审两遍？一个人的名字审核的时候出现两次，或者说双签出现在同一个，时间点叫不叫双签？有没有体现出双签的意义？二次确认效果有没有体现出来。

另外就是我们的手术分级，分级的控制，还有手术分级的确认，授权的确认到底以什么作为参考。如果真的做的好的医院，像胡院士今天上午开讲，就应该通过后台的数据去分析，哪些医生有可以开展四级手术。按照职称来划分、按照工作年限来划分这些都是不够全面的。那么可能有一些工作年限是不高的，但是他临床水平不一定高，这样能出 4 级手术吗？所以我们说真正手术分级管理，是后台通过对所有临床医生的分析之后，分析你的水平、你的质量，你的负性事件的发生率，你的这个手术期间的出血率等等，这些综合到一块来分析你有没有这个权限可以开展 4 级手术。

另外临床用血。用血的管理和和血站之间的关联等等这些要求。

基于此我们修订了智慧医疗，名字彻底改掉。因为不只是在说电子病例了，已经范围远远超过电子病例系统范围，所有的临床相关医疗相关的系统。

2018 年以来，以信息化推动医疗机构高质量发属已经成为行业共识信息化相关政策法规密集出台、新技术突破式进展为医疗信息化发展带来了更多的可能。

安全要求

《数据安全法》

《个人信息保护法》

《医疗卫生机构网络安全管理办法》

高质量发展

《国务办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》

《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025 年)》

新质生产力

人工智能+，大模型

数据 X

移动互联网，可穿戴

国产领域突破

原有“电子病历系统”定义，已经无法适应发展要求

重新设计标准

18 年以来我们的这个形成的行业共识和这个行业的重新要求，所以导致我们要与时俱进。

牢记初心：医疗质量与患者安全是永恒的主题

匡正态度：意在指导，不在考试

夯实基础：基础建设、信息安全、数据质量

与时俱进：所评即所用，进一步贴近临床服务管理的实际应用需求

创新引领：新制度、新标准、新流程、新技术、新融合

按照我的想法，就是所评即己所用，什么意思？，我们凭什么评价什么，就是大家日常最急需用的，一定不能把考试和日常的实践脱离开来。我们日常用的就是我们做考的，让大家觉得既是好标准，它也有深刻的指导意义。即使有一天不拿它评审说这，标准从此以后我们不评了大家依旧愿意参照他去做，这个才叫好标准和金标准。

2023 - 2024,历时一年

2023 年 4 月 1 日，启动电子病历分级评价标准修订工作

2023 年 4 月 2-8 日，广泛征求医院、行业专家建议+历年审核常见问题汇总分析

26 次标准修订会

临床专科：医疗（加急诊）、治疗、护理、药事、院感、病案、输血、质控、营养…

融合行业：网信、公卫、健康、体育、档案…

市场企业：市场占有率+企业满意度高

那么我们通过一年，整整一年的修订时间，开了 26 次修订会，从临床专科的角度，我们征求了门诊急诊住院急诊，这次加进来了还有治疗、护理、药事、院感、病案、输血、质控、临床营养，以及其他行业包括网信工位健康、体育、档案，以及我们的头部的市场企业。我们怎么选择这些公司代表呢？第一市场占有率高，第二企业满意度。我们做了一个企业满意度调查，医疗机构来评价我们供应商的满意度。

这可能在这次大会上也会有专家，大家看一下日常会专家专门讲企业满意度。我们选出了前 10 位头部的行业企业让他们提意见，都征求完意见之后我们已经提交了，最近可能要开始全面的征求委员的意见。

指标架构重新设计

1、取消部分低级别过渡

2、取消重复工作：提升标准实用性

3、语言：统一、严谨、免疑

4、指标总数减少：779 项->754 项

5、数据质量抽检：不用准备全部 SQL,工作量约降低 50~70%

6、增加选择自由度：最低过级条目数量由总数 70%将为 50%左右

7、贴近实际应用场景：易用性、智能辅助、行业融合、自主可控

8、计算方法：赋分制，既要抓重点，又要给自由

另外，就是我们整个的指标的重新的设计，取消部分低级别过渡，比如 0 级，不需要 0 级就什么都没有，手工时代不需要。再说一级到 3 级，根据每个角色和功能点的要求不同，有的压缩掉有的功能点从要求开始直接上 3 级，没有再低级别的，上了系统就是 3 级，那么有的可能从一级开始

要求取消一些重复评审，原来指标当中重复性的要求，提升标准实用性。

语言上尽量的让大家不需要解读，一眼看上去就能明白什么意思，避免大家猜疑生疑和误解。

指标的总数量是减少的，照比的标准是减少的，数据质量的抽检，不用再准备所有的数据质量指标，那么我们会做出大估值之后每年抽检一部分，而且要求大家呢有自由的选择度，我们不必做完。所有没有基础项和选择项的设置了，从此以后没有基础项和选择项了。所有项目复分满足分数的 80%，就算此条通过。你选哪条通过，自己有一定的自由度，但是如果我们觉得重要的指标要求，会把分值赋的相对高一些。这个具体下午的赵院长会给大家介绍怎么来赋分，哪些是重点高分，比如说我们要一证要求跟质量要求，质量安全相关的那就 5 分。如果是我们人工智能、新技术相关的 1 分，大家可以选择做或不做都可以。