提示：2023年DRG/DIP清算了，结果出现了区域内大医院"不亏还盈"，大部分中小医院"都亏损"的现象，到底哪里出了问题？原来是"机构系数"是主要原因之一，导致出现"同病同质同治不同价"。建议取消"机构系数"精准设置"支付系数"，支持分级诊疗强基层，大势所趋。

由于从事医院管理咨询及成本核算咨询与软件实施工作的关系，按照我们预测的DIP收入，医院应该出现亏损，为了提高医院医保补偿率，辅导医医院改变目前与收入及医疗项目数量直接挂钩的绩效核算方式，采取DIP下"多维价值驱动"绩效管理模式，赋能医院"控费降本提质增效"，医保清算结果对于医保超支部分医保部门进行了二次补偿，使医院的DIP"医保亏损"控制在合理的预期范围内。也了解到当地大部分中小医院出现"医保亏损"，区域龙头医院反而"亏得少"甚至还出现"医保盈余"，分析一下便知，主要是"机构系数"导致。

机构系数为何会影响"医保盈亏"

由于医院级别不同医疗收费价格不同，也就导致了次均医疗费用的不同，DRG/DIP支付方式改革，为了解决这个问题，通过设置"机构系数"，有的成为"成本系数"，对次均医疗费用价格需要修正，作为DRG/DIP医保结算的依据之一。

了解一下医院等级不同医疗服务价格是如何定价的，医疗服务价格是指医疗机构对医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等。各省一般按照按三甲、三甲以下医疗机构及基层卫生院三个等级划分价格。医院等级越靠前定价标准就越高，医疗服务价格在走势上基本是三甲医院高于二甲医院、二甲医院高于基层医院。以《广州地区公立医院基本医疗服务价格汇总表（2021年版）》为例。

从医疗服务价格可以看出，医院级别不同，医疗服务价格就会不同，二级比一级增加12.5%，三级比一级增加25%。 药品耗材价格都是执行零加成，也就意味着次均费用差异主要体现在医疗收费价格差异。一般情况下药耗占比大约在50%左右，理论上来说次均医疗费用差异，应该在医疗服务价格差异范围内，也就是说二级比一级高6.2%，三级比一级高12.5%，三级比二级高5.5%相对来说比较合理。

DRG/DIP付费下，由于采取前3年次均费用的7：2:1比例测算权重/分值，与理论会有偏差。医保部门为了解决这个偏差，通过机构系数设置纠偏，有的地区按照三甲、三级、二甲、二级、基层医疗机构不同设置不同的基础系数，例如三甲1.0、三级0.9、二甲0.85、二级0.8、基层医疗机构0.5，各个地区有不同的系数划分标准。有的地区在基础系数的基础上增加一些修正因子，例如重点优势专科系数、学科带头人系数、高技术应用系数、价值医疗系数、CMI值等。

例如（极端一些便于理解），以普通阑尾炎为例（没有按照基层病种对待），假如DIP分值为100，点值为78.6元，区域内机构系数（修正因子调整后）某三甲医院系数为1.21，某二甲医院系数为0.95，某基层医院系数为0.5，医保补偿标准就不同。

某三甲医院医保补偿标准=100×78.6×1.21=9510.60（元）

某二甲医院医保补偿标准=7467（元）

某基层医院医保补偿标准=3930（元）

机构系数哪级医院分享红利最多

DRG/DIP支付引入的市场竞争机制原理，本来是鼓励区域内不同医疗机构"同台竞技"，虽然"机构系数"体现了多维度，"机构系数"对医院医保结算产生差异较大，与医疗收费价格设计的理论差异偏移存在明显的出入。

分析一下上例便知，机构系数对医院收入的影响差异，马上结果就出来了，会让我们经常算账的糊涂了，不会算账了，结果是。

按照医疗服务价格设计理论来说次均医疗费用差异，应该在医疗服务价格差异范围内，也就是说二级比一级高6.2%，三级比一级高12.5%，三级比二级高5.5%相对来说比较合理。某三甲医院医保结算是某二甲医院的1.27倍，是基层医院的2.42倍，二级医院是基层医院的 1.9倍。例子意味着，二级比一级高19%，三级比一级高142%，三级比二级高27.37%.

实际支付与理论上的医保价格差异偏差度为何这么大，患者小病到大医院报销比例提高，患者自付绝对值也在提高，医保不是多支付医保基金吗？难道医保不亏吗？不会的，医保还有"杀手锏"，调整实际结算点值，确保医保基金预算总额不突破。从此可以看出，为何大医院不愿意主动放弃非功能定位的中小病种，大医院成为分享DRG/DIP改革红利最多，并不标志大医院不会出现"医保亏损"。

取消"机构系数"大势所趋

从以上分析可以看出，如果机构系数不合理，就会出现"同病同治同质不同价"的现象，导致DRG/DIP支付天平向大医院"倾斜"效应，进一步放大大医院虹吸效应，更不利于分级诊疗强基层医改目标的实现，取消人为设定的"机构系数"，实现"同病同治同质同价"大势所趋，通过医保战略购买DRG/DIP支付机制设计，加大强基层引导力度，也有利于医保基金的节约，提高医保基金的使用效率。

2024年5月24日，国家医疗保障局《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）明确指出，发挥医保基金导向作用，进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，引导患者在基层就医支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点，方便农村居民就医落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。

医保基金向基层医疗卫生机构倾斜，对于强基层具有重要的引导作用，DRG/DIP支付方式改革与医疗卫生体制改革"相向而行"，没有医保基金的支持倾斜，没有转诊制度的执行，全面的医保患者自由就医选择的市场竞争机制，大医院的虹吸效应驱动就很难控制，医院的"达标上等"冲动很难抑制，结果带来的是"市场法则下"的两极分化，基层医疗服务能力越来越弱，医疗服务能力的缺失进而影响到公共卫生服务能力提升，患者更不愿意到基层就诊，导致与医改目标"相悖"。通过完善紧密型县域医共体绩效考核体系，突出服务质量和数量、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，许多疾病可以在基层治疗，通过医共体建设更有利于医疗服务能力提升，把患者留在基层，患者节省了医疗费用负担，也节约的大医院就医排队的就医时间成本，也节约了医保基金支出。

随着人口老龄化加速，大医院人满为患，中小医院"门庭冷落"，发挥DRG/DIP医保战略购买作用，既要发挥市场竞争机制作用，更好加强宏观调控，提供一个公平竞争的机制环境，精细化设定测算"机构系数"，师出有名，医疗机构公认，逐步取消"机构系数"，实现"同病同治同质同价"已经大势所趋大势所逼。